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    經(jīng)濟發(fā)展公司關(guān)于轉發(fā)天水市職工大額醫療保險暫行辦法的通知
    時(shí)間:2023-02-16 16:33:14 來(lái)源:




    天水市職工大額醫療保險暫行辦法
     
    第一章 總 則
    第一條 為進(jìn)一步健全職工醫療保障體系,化解重大疾病風(fēng)險,減輕職工大額醫療費用負擔,根據《天水市職工基本醫療保險和生育保險實(shí)施辦法》(天政發(fā)〔2020〕27號),結合我市實(shí)際,制定本辦法。
    第二條 職工大額醫療保險是在職工基本醫療保險的基礎上,為有效提高重特大疾病保障水平而建立的補充醫療保險。
    第三條 職工大額醫療保險的保障對象為本市職工基本醫療保險參保人員。職工大額醫療保險參保人員患病發(fā)生的大額醫療費用經(jīng)職工基本醫療保險支付后,政策范圍內個(gè)人承擔部分由職工大額醫療保險按規定進(jìn)行保障。
    第四條 職工大額醫療保險保障范圍應與職工基本醫療保險、國家公務(wù)員醫療補助、企業(yè)補充醫療保險相銜接,保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應,統籌共濟、科學(xué)籌資、規范管理,確保穩健運行、可持續發(fā)展。
    第五條 職工大額醫療保險實(shí)行醫療保障部門(mén)主導、商業(yè)保險機構經(jīng)辦的運行模式,全市統一籌資標準、統一保障水平、統一招標經(jīng)辦、統一服務(wù)規范、統一經(jīng)辦流程。
    第六條  市醫療保障部門(mén)主管全市職工大額醫療保險工作。負責制定、調整全市職工大額醫療保險政策,負責職工大額醫療保險經(jīng)辦商業(yè)保險機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦商業(yè)保險機構)的招標及監督管理。
    縣區醫療保障部門(mén)負責本行政區域內職工大額醫療保險工作的政策落實(shí)、監督管理。 
    市、縣區醫療保障經(jīng)辦機構負責核定本級參保繳費人數、金額,負責向經(jīng)辦商業(yè)保險機構提供參保人員醫療費用信息。
    經(jīng)辦商業(yè)保險機構負責經(jīng)辦中標范圍內的職工大額醫療保險業(yè)務(wù)。
    第二章  經(jīng)辦機構
    第七條  職工大額醫療保險經(jīng)辦機構由市醫療保障部門(mén)在符合條件的商業(yè)保險機構中,按照《政府采購法》規定的招標方式和程序,通過(guò)市政府采購機構進(jìn)行公開(kāi)招標。招標原則上每三年進(jìn)行一次。
    第八條  經(jīng)辦商業(yè)保險機構應符合法律規定的經(jīng)營(yíng)健康保險業(yè)務(wù)的條件,具備充足的償付能力、完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò ),能夠實(shí)現職工大額醫療保險業(yè)務(wù)專(zhuān)戶(hù)管理、單獨核算。參與招標前連續3年未受到過(guò)本市商業(yè)保險監管部門(mén)或其他行政部門(mén)的重大處罰,具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。
    第九條 經(jīng)辦商業(yè)保險機構招標過(guò)程中出現廢標的,應當重新組織招標。上一個(gè)保險合同到期前仍未完成招標或保險合同提前終止時(shí),可依法采用競爭性談判、詢(xún)價(jià)或單一來(lái)源方式確定,以確保政策的延續性。
    第十條 市醫療保障部門(mén)與中標或按規定確定的商業(yè)保險機構簽訂職工大額醫療保險合同,明確雙方的權利、義務(wù)以及違約情形(包括提前終止或解除保險合同)、違約責任等,依法建立質(zhì)量保證機制,規范退出流程。合同期限與職工大額醫療保險經(jīng)辦機構招標周期相一致。
    第十一條 經(jīng)辦商業(yè)保險機構應以方便參保人員為原則,在財務(wù)管理、費用審核及結算等環(huán)節做好與基本醫療保險的銜接。
    第十二條 經(jīng)辦商業(yè)保險機構應在醫療保障經(jīng)辦機構或定點(diǎn)醫療機構派駐工作人員,做好職工大額保險政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢(xún)和結算服務(wù)。
    第十三條 經(jīng)辦商業(yè)保險機構應建立職工大額醫療保險信息管理系統,并與醫療保障信息管理系統有效對接,實(shí)現必要的信息數據互聯(lián)共享。
    第十四條  經(jīng)辦商業(yè)保險機構應建立職工大額醫療保險統計制度,每季度向市、縣區醫療保障部門(mén)報送職工大額醫療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦情況。每年參保期結束后30日內,經(jīng)辦商業(yè)保險機構應將參保人員花名冊報市、縣區醫療保障部門(mén)。
    第三章  參保繳費
    第十五條 職工大額醫療保險費原則上由參保人員(含退休人員)個(gè)人承擔,參保單位代扣代繳。有條件的單位可對職工大額醫療保險費給予補助。
     第十六條 職工大額醫療保險按年度參保。自2021年起,參保繳費標準為每人每年100元。
    第十七條 用人單位職工大額醫療保險費由市、縣區醫療保障經(jīng)辦機構按本單位當年職工基本醫療保險參保人數和職工大額醫療保險繳費標準核定。靈活就業(yè)人員和無(wú)管理單位的退休人員,直接到經(jīng)辦商業(yè)保險機構辦理職工大額醫療保險參保手續。
    第十八條 用人單位、靈活就業(yè)人員和無(wú)管理單位的退休人員,應于每年6月30日前(含6月30日),將當年大額醫療保險費繳存到經(jīng)辦商業(yè)保險機構的大額醫療保險費銀行專(zhuān)戶(hù)。7月1日(含7月1日)以后不再辦理當年職工大額醫療保險參保手續。用人單位7月1日以后新錄用人員在參加職工基本醫療保險后,可參加當年職工大額醫療保險。
    第四章  保險待遇
     
    第十九條 職工大額醫療保險涉及的藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施、政策范圍內費用以及就醫管理辦法等,按照《天水市職工基本醫療保險和生育保險實(shí)施辦法》有關(guān)規定執行。
    第二十條 職工大額醫療保險待遇期限為參保當年1月1日至12月31日。7月1日以后參加職工大額醫療保險的用人單位新錄用人員,職工大額醫療保險待遇期限為繳費次月至當年12月31日。
    未繳納職工大額醫療保險費的職工基本醫療保險參保人員(含退休人員)不享受當年職工大額醫療保險待遇。
    參保人員跨年度出入院的,按照入院時(shí)間所在年度享受職工大額醫療保險待遇。
    第二十一條 參保人員職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上、符合職工基本醫療保險政策范圍的住院和門(mén)診慢特病醫療費用(不含起付線(xiàn)和職工基本醫療保險最高支付限額以?xún)葢蓚(gè)人分段自付的部分),經(jīng)辦商業(yè)保險機構按90%的比例進(jìn)行賠付,每人每保險年度最高賠付限額為30萬(wàn)元。
    第二十二條 參保人員職工基本醫療保險關(guān)系在統籌區內轉移的,職工大額醫療保險待遇繼續有效;職工基本醫療保險關(guān)系轉出統籌區的,職工大額醫療保險待遇終止,已繳納的保險費不予退還。
    第五章 費用結算
    第二十三條 經(jīng)辦商業(yè)保險機構應在市醫療保障部門(mén)指定的商業(yè)銀行開(kāi)設職工大額醫療保險費銀行專(zhuān)戶(hù)。職工大額醫療保險費全部納入職工大額醫療保險費銀行專(zhuān)戶(hù)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用,不得擠占挪用。
    第二十四條 職工大額醫療保險費應單獨建賬、單獨核算,按照相關(guān)財務(wù)規定列支大額保險業(yè)務(wù)管理成本,確保資金安全。
    第二十五條 參保人員符合職工基本醫療保險政策范圍的住院和門(mén)診慢特病醫療費用,累計超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額后,所屬醫療保障經(jīng)辦機構或就醫定點(diǎn)醫療機構應及時(shí)告知參保人員辦理職工大額醫療保險賠付手續。參保人員持本年度歷次住院發(fā)票復印件、醫院蓋章的病歷首頁(yè)復印件、職工基本醫療保險結算單原件到經(jīng)辦商業(yè)保險機構申請理賠。經(jīng)辦商業(yè)保險機構在事實(shí)清楚、手續齊備、不需調查的情況下,應于10個(gè)工作日內進(jìn)行賠付;對需要調查的在15個(gè)工作日內進(jìn)行賠付或作出說(shuō)明。
    第二十六條 經(jīng)辦商業(yè)保險機構應于下年度6月30日前,全部完成上一保險年度參保人員醫療費用的賠付結算。
    第二十七條 經(jīng)辦商業(yè)保險機構承擔中標范圍內職工大額醫療保險資金的虧損風(fēng)險,不得因虧損而影響參保人員醫療費用的保險理賠。
    第六章 監督管理
    第二十八條 市醫療保障部門(mén)與經(jīng)辦商業(yè)保險機構每個(gè)保險年度簽訂服務(wù)協(xié)議,明確本保險年度籌資標準、保障水平、工作規范、服務(wù)內容等政策。
     第二十九條 市、縣區醫療保障部門(mén)應加強對經(jīng)辦商業(yè)保險機構合同協(xié)議履行情況的監督。市醫療保障部門(mén)每個(gè)保險年度委托第三方對職工大額醫療保險費進(jìn)行審計。因違反合同和協(xié)議約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,可提前終止或解除合同,并依法追究責任。對存在惡意競標、拒賠拖賠、騙取資金等嚴重違規行為的經(jīng)辦商業(yè)保險機構,三年內不得經(jīng)辦本市所有醫療保障業(yè)務(wù)。
    第三十條 市、縣區醫療保障部門(mén)應加強定點(diǎn)醫療機構的監督管理,規范醫療行為、控制不合理費用。經(jīng)辦商業(yè)保險機構充分發(fā)揮醫療保險機制的作用,配合醫療保障部門(mén)加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。
    第三十一條 經(jīng)辦商業(yè)保險機構應加強參保人信息安全保護,不得將個(gè)人信息用于管理職工大額醫療保險以外的其他用途。
    第七章  附則
    第三十二條 市醫療保障部門(mén)對職工大額醫療保險運行情況定期進(jìn)行核算分析,根據“以支定收、略有節余”的原則對本辦法確定的籌資、賠付標準和最高賠付限額等作出適當調整。調整后的政策從下一保險年度執行。
    第三十三條 本辦法由市醫療保障局負責解釋。
    第三十四條 本辦法自2021年1月1日起施行。原市、縣區有關(guān)部門(mén)、單位制定的職工大額醫療保險相關(guān)規定同時(shí)廢止。
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